F.A.L, 72 anos, sexo feminino, diabética não insulino-dependente, hipertensa, hipotireoideia, procura o serviço com queixa de cefaléia holocraniana, mais importante à direita há 4 meses, sem outros sintomas associados.

Nessa ocasião o exame oftalmológico era:

AV sc: 20/20 AO

Biomicroscopia: sem alterações AO

Fundoscopia: sem alterações AO

Tonometria: 14 / 14 mmHg

Reflexos pupilares: presentes e simétricos

Após dois meses de início do quadro, evoluiu com BAV e edema palpebral discreto e quemose em ambos os olhos associado à limitação de abdução bilateral e diplopia intermitente. Neste momento, apresntou o seguinte exame oftalmológico:

AV sc: 20/70 AO

Biomicroscopia: edema palpebral, quemose, conj hiperemia 1-2+, demais estruturas sem alterações AO

Ausência de proptose.

Fundoscopia: sem alterações AO

Foi iniciado corticoterapia de 60 mg/dia (subdose pois paciente apresentava 85 kg) por 1 semana. Solicitado RNM de crânio e órbitas, angiografia e exames laboratoriais.

Angiografia evidenciou ingurgitamento de veias orbitárias e exames laboratoriais normais, exceto pela positividade de fator reumatóide com padrão pontilhado.

Neste período a paciente apresentou um pico hipertensivo sendo internada por 15 dias para nova investigação clínica e controle da dor. Durante internação, foi tratada como Miosite Orbitária com pulsoterapia.

Após internação, a paciente evoluiu com melhora aparente da quemose, mantendo AV de 20/70 AO.

Um mês após alta hospitalar, voltou a apresentar piora importante da AV: CD a 3m (olho direito) e 20/100 (olho esquerdo)

Fundoscopia: papiledema bilateral de papila, indolor.

As novas imagens de RNM de crânio e órbita apresentaram uma alteração no cerebelo que não havia sido vista nos exames anteriores.

Angio evidenciando ingurgitamento de veias orbitárias

Primeira RNM de crânio e órbitas

Início dos sintomas

Melhora após Pulsoterapia

Piora do quadro 1 mês após término de pulsoterapia

Última RNM evidenciando alteração em cerebelo

Paciente sem diagnóstico.

Qual a sua hipótese diagnóstica???