É mesmo neurite???
Paciente do sexo masculino, 37 anos, arquiteto, branco, IMC <25, com quadro de neuropatia óptica bilateral há 2 meses (já passou por vários colegas e chegou para mim em consulta há 2 dias). A história se iniciou com quadro de hiperemia ocular bilateral, sem BAV, sem dor ou fotofobia, sem secreção. Diagnosticado e tratado como conjuntivite. Ao final de uma semana, já melhor da hiperemia ocular, iniciou quadro de BAV OD (mancha central na visão) e de diplopia em OE (sic). O quadro evoluiu em alguns dias para redução severa da visão em ambos os olhos (errava o prato durante a refeição). BAV sem dor à movimentação ocular, sem cefaleia ou náuseas. Foi diagnosticado com edema de papila bilateral e foram realizadas RM de crânio e órbita; nenhum exame complementar oftalmológico foi solicitado nesse momento. Iniciado tratamento com prednisona 80 mg/dia. Percebeu alguma melhora da visão com o uso de corticoide (80 mg/15 dias, seguido de desmame – 10mg/semana), permanecendo, entretanto, várias lacunas (ou manchas?) no campo de visão que persistem até o momento.
Antecedentes: Nega comorbidades, uso de medicamentos, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas ilícitas. Vegetariano desde o nascimento. Define sua dieta como “normal” exceto pelo fato de não incluir carne vermelha. A dieta contém leite, ovos, queijo, eventualmente frango ou peixe. Faz suplementação com proteínas; durante um certo tempo, em vez de ovo, apenas albumina.
Exame:
AV OD c/-1,00 -1,25x30 20/100 (letras do extremo nasal) OE c/-1,00 20/60 (letras do extremo nasal)
PUPILAS: midriáticas, isocóricas, fracamente reagentes à luz (reação de OE discretamente melhor que de OD)
AMSLER : visão muito embaçada, mas, linhas retas em AO
BIO: segmento anterior sem sinais de uveíte ou quaisquer outras alterações em AO
BIO DE FUNDO: discos ópticos corados, E/D 0,2, com discreta palidez temporal; exsudatos duros muito finos em mácula em AO
OBI: meios oculares transparentes, retina aplicada, sem lesões periféricas, vasos com calibre e trajeto preservados em AO
EXAMES COMPLEMENTARES ANEXOS (todos solicitados por colega que me antecedeu):
Oftalmológicos anexos: angio, OCT (nervo, mácula e CCG), USG, campo 10-2 e 30-2.
Laboratoriais: ver arquivo com resumo de resultados
RM crânio e órbitas: imagens e laudos anexos
Diante da RM sem evidenciar realce nos nervos, da angio sem mostrar extravasamento, campo com defeito cecocentral em AO e da HIC pouco provável, pensei em LHON (masculino, 35 anos, quadro bilateral). Gostaria muito de conhecer a opinião dos professores e dos colegas.
Isabella, obrigado por compartilhar o caso.
Os principais diferenciais já foram bem discutidos. Mantendo-os sempre em mente, concordo que a principal HD é neurorretinite. Há um detalhe que precisa ser levado em consideração aqui: boa parte dos exames oftalmológicos, pelo que entendi, foram realizados mais de 1 mês (ou 1 mês e meio) depois de início do quadro e uso de corticoide. Ou seja, não estamos vendo um paciente na sua fase aguda, mas um caso evoluído e modificado e mascarado pelo uso prévio de prednisona. Sendo assim, muita coisa deve estar diferente do seu início e muitos sinais inflamatórios já se foram, incluindo uma provável redução do edema de papila. Nesta condição, seu desafio é ainda maior.
O borramento da papila já não é exuberante e a angioflu foi encerrada aos 5 minutos (talvez mais fotos até 9 ou 10 minutos nos mostrasse mais impregnação nos discos). Nas neurorretinites, o edema da papila se resolve antes das alterações exsudativas maculares que, às vezes, duram meses. As alterações maculares também poderiam justificar a visão atual e os escotomas centrais.
A ressonância sim foi feita na fase aguda (18/02/2021) e tem espessamento da parte posterior dos dois globos oculares (só é difícil ver com mais detalhes, de modo que não dá pra saber se é espessamento de esclera, coroide, se representa descolamento seroso !?, não sei...). De qualquer modo, este achado falaria contra Leber e neurite comum e poderia ser visto na esclerite posterior, neurorretinite, síndromes úveo-meníngeas...
Além dos exames complementares oftalmológicos, sugiro refazer RM de órbitas e, a meu ver, seria necessário líquor (com toda controvérsia que poderia gerar tal pedido, ainda mais neste momento da evolução), principalmente pensando em úveo-meníngeas e, até mesmo, em papiledema (lembre que papiledema pode evoluir com exsudação macular).
Pergunte ao paciente também se ele tem contato com gatos ou teve picada de carrapato. Se teve quadro febril nas semanas que antecederam os sintomas oftalmológicos (pensar nas arboviroses também).
Sorologia para COVID ?? (tem muita coisa esquisita acontecendo com o corona).
Caso desafiador. Conta mais depois.
Muito obrigado