Neuropatia óptica isquêmica após procedimento cirúrgico
Paciente sexo fem, 26 anos, deu entrada em PA com história de escotoma temporal de olho direito, súbito, há 2 dias após quadro de cefaléia intensa. História de cirurgia de abdominoplastia há 5 dias, com sangramento profuso e necessidade de reposição volêmica, com dreno sanguíneo ainda em atividade no momento.
Sem antecendentes oftalmológicos.
Nega comorbidades, porém refere uso de anticoagulante prévia ao ato cirúrgico por trombose venosa há 6 anos.
Av c/c 20/20 AO.
Pio 9 mmHg AO.
Motilidade ocular: Preservada, sem restrições, indolor.
Ectoscopia: Sem alterações.
Biomicroscopia anterior: Sem alterações.
Presença de DPAR a direita 3-4+.
FO: Segue as imagens (disco óptico normocorado, bem delimitado temporal, associado a presença de isquemia das camadas de fibra nervosa nasal, com borramento e difícil avaliação de disco em tal topografia.
HD: Neuropatia óptica isquemia anterior pós-hipovolemia ??
Quais seriam as hipóteses diagnósticas de vocês ?
Obrigado.
Bom dia. Obrigado por compartilhar o caso.
Concordo com o que já foi discutido e acho que a principal hipótese é NOIA pós-operatória (ou perioperatória – qualquer um dos termos é válido). Essa situação pode acontecer em uma ampla variedade de cirurgias não oculares, incluindo cirurgia de coluna, cardíaca, dissecções radicais do pescoço, procedimentos vasculares, abdominais, ortopédicos e lipoaspiração. Como já comentado, a forma posterior (NOIP) é mais comum que a anterior (NOIA) nestas situações. Menos frequentemente, oclusão da artéria central da retina também ocorre. Pode haver uma janela de alguns dias até o surgimento da perda visual, a qual é variável (desde muito leve até SPL). Múltiplos fatores têm sido propostos: hipotensão, anemia, perda sanguínea, hipovolemia, hemodiluição, infusão de grandes quantidades de cristaloides, uso de agentes vasoconstritores, posição da cabeça, compressão do globo ocular etc. No caso de NOIA, um disco pequeno também é fator de risco (pela foto, parece que o disco direito é pequeno ??, mas seria bom comparar com o esquerdo).
Neste caso, parece que múltiplos fatores estão presentes: sangramento operatório intenso, mantido no pós-operatório, com necessidade de reposição volêmica. Quase certamente deve ter ocorrido também aqui hipotensão importante, uso de cristaloides e agentes vasoconstritores na tentativa de manter o equilíbrio hemodinâmico. A história de trombose prévia também pode esconder um estado de hipercoagulabilidade (mais um fator de risco).
Formas setorizadas de edema de papila podem ocorrer na NOIA (reflexo da circulação setorizada da cabeça do nervo óptico). Não há tratamento comprovado, mas a correção dos desarranjos hemodinâmicos é fundamental.
Com base na principal HD (NOIA-NA pós-op), sugiro sempre afastar a forma arterítica e, neste caso, investigar também estados de hipercoagulabilidade. Campo visual, retinografia e OCT são importantes no seguimento (dos dois olhos).
Como diferenciais:
1. Jensen (já comentado): esperaria mais reação inflamatória
2. Drusa: mas na presença deste edema fica difícil verificar
3. Oclusão de ramo arteriolar: teria menos DAR e mais extensão para retina peripapilar
Espero ter contribuído um pouco. Conta mais pra gente depois.
Obrigado mais uma vez.