Paciente jovem, 24 anos, sexo masculino, estagiário em marketing. Tem antecedente de Migrânea com aura episódica pouco frequente e Miopia.

QP: "visão dupla desde setembro/2017"

HDA:

Iniciou em meados de setembro/2017 a apresentar diplopia horizontal. No início, apenas quando estava cansado ou "forçava muito a visão". Refere piora progressiva, atualmente com diplopia constante, melhora com oclusão de um dos olhos. Piora ao olhar objetos a longas distâncias e no olhar horizontal bilateral. Refere ter consultado neurologista particular, que iniciou Mestinon por suspeita de Miastenia Gravis, fez uso da medicação durante 10 dias (1cp t.i.d.) sem melhora dos sintomas. O paciente ainda relatou que ultimamente algumas pessoas tem comentado que seu olho direito "parece estar desviado" em alguns momentos.

Exame físico:

Pupilas isocóricas, reflexo fotomotor direto e consensual preservados.

Sem DAR. Sem ptose palpebral.

Fundoscopia: sem edema de papila ou atrofia do nervo óptico.

Campimetria por confrontação sem anormalidades.

Motricidade ocular extrínseca preservada.

Movimentos sacádicos com boa velocidade, Perseguição uniforme.

Head Impulse Test normal para ambos os lados.

Presença de esoforia do OD no cover/uncover test.

Observa-se esoforia do OD quando se solicita que o paciente olhe um objeto a distância.

Nistagmo discreto (c/ componente rotatório?) no olhar lateral direito.

Nistagmo optocinético preservado para ambos os lados.

Teste de supressão do VOR não foi realizado.

Demais aspectos do exame neurológico sem anormalidades.

Exames complementares:

RM de encéfalo junho/18: focos hiperintensos em T2/FLAIR na substância branca periventricular e centros semi-ovais - relacionados à migrânea? Sem outras alterações significativas.

ENMG setembro/19: Normal. Estimulação repetitiva sem decremento.

Sorologias (HIV, VDRL, anti-HCV e HBsAg): Negativas

Anticorpo Anti-MUSK: negativo.

Discussão:

A hipótese inicial nesse caso era de miastenia ocular (embora o paciente não tivesse ptose, nem uma flutuação consistente dos sintomas). Esse diagnóstico torna-se menos provável, uma vez que o paciente não apresentou resposta a Piridostigmina e o exame de estimulação repetitiva foi normal. Ainda assim, aguarda o resultado do anticorpo anti-receptor de acetilcolina que já havia sido solicitado previamente.

Vi alguns casos na literatura de diplopia horizontal progressiva e esotropia de origem cerebelar, mas a ressonância desse paciente é normal e o mesmo não apresenta outros achados ao exame ocular (exceto por um discreto nistagmo com componente rotatório na mirada lateral direita - ver vídeo) ou ao exame neurológico.

Gostaria de saber a opinião dos colegas neuroftalmologistas sobre o caso.